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中医“三证三法”在新型冠状病毒肺炎诊治中的应用(续) 中医“三证三法”在新型冠状病毒肺炎诊治中的应用(续)
鹰眼观察 2020年3月11日 21:10:36  阅读量:50608
(续前文)

导语

新型冠状病毒肺炎诊断治疗的理论和方法需要进一步充实完善。在新型冠状病毒肺炎的临床救治过程中,中西医结合辨证论治新型冠状病毒肺炎危重症的“三证三法”理论得到了一线医护人员和专家的广泛认可。基于“三证三法”理论研制出的血必净注射液被写入国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第四、五、六、七版)中。为了帮助临床医生更好地理解“三证三法”的理论内涵,更好地指导新型冠状病毒肺炎的中西医结合治疗,中国中西医结合急救医学专业委员会的专家编写了《中医“三证三法”在新型冠状病毒肺炎诊治中的应用》,供大家参考。


3. 基于“三证三法”治疗新冠肺炎


3.2重型病例的治疗


重型患者临床表现多有高热、神昏、胸闷、气喘、便秘等里热气滞症状,此时瘟疫热毒至深,里热愈炽。


热结胸膈证[18]


辨证要点:表郁已微,有汗不畅,里热偏重。烦躁口渴,面赤唇焦,胸膈烦躁,口舌生疮,谵语狂妄,或咽痛吐衄,大便热结,小便短赤,舌红苔黄,脉滑数。


治则:泻火解毒,清上泄下。


推荐方药:凉膈散(出自《太平惠民和剂局方》)加减。


推荐用法:连翘12g、黄芩10g、栀子10g、酒大黄6~10g、芒硝6~9g、薄荷9g、竹叶12g、甘草6g。每日一剂,水煎400ml,早晚各一次。


毒扰心神证[18]


辨证要点:壮热不已或起伏不定,烦渴,神迷,甚则神昏,舌红绛,苔少,脉细数。


治则:清热泄毒,透热达邪,宁心安神。


推荐方药:紫雪丹(出自《和剂局方》),每次1.5~3g,口服,2次/日。


痰热壅肺、瘀毒互结证[18]


辨证要点:高热、咳嗽、胸闷、气促、咽干、口渴、汗出,舌红苔黄或紫暗,脉滑数。


治则:化瘀宣泄,清肺降逆为治则。


推荐方药:桃红麻杏石甘汤合桔梗汤(出自《温热经纬》)加味。


推荐用法:桃仁10g、红花10g、炙麻黄6g、杏仁10g、生石膏30g、甘草6g、桔梗10g、枇杷叶15g、鱼腥草30g、射干10g、莱菔子10g。每日一剂,水煎400ml,早晚各一次。


邪毒闭肺证[18]


辨证要点:气逆咳喘,脘腹燥实,便秘,潮热,谵语狂乱,或热结旁流,神识昏糊,脉沉实有力或沉伏。


治则:通腑泄热、清肺解毒。


推荐方药:解毒承气汤(出自《伤寒瘟疫条辨》)合宣白承气汤(出自《温病条辨》)。


推荐用法:


解毒承气汤:白僵蚕10g、蝉蜕10g、黄连6g、黄芩10g、黄柏10g、栀子10g、枳实6~10g、厚朴6~10g、酒大黄5~10g、芒硝6~10g(冲服)。每日一剂,水煎400ml,早晚各一次。


宣白承气汤:生石膏30g,生大黄10g,瓜蒌15g,杏仁10g,每日一剂,水煎400ml,早晚各一次。


需要特别注意:针对重型患者的治疗,建议血必净注射液早期使用,该药由红花、赤芍、川芎、丹参、当归组成,具有拮抗内毒素、抑制炎症反应、改善免疫功能、调节凝血平衡、保护组织器官等药理作用[19]。研究[20]显示,在常规治疗基础上联合应用血必净治疗重症社区获得性肺炎,能够显著降低患者28天病死率8.8%及相对死亡风险35%。建议剂量:血必净注射液100ml加0.9%氯化钠注射液100ml,2次/日。我们建议血必净注射液的使用应该提前到刚刚出现肺损伤时,而不应该到危重型才使用。体温高于38.5℃的患者,建议喜炎平注射液100mg加0.9%氯化钠注射液250ml,1次/日。


3.3危重型病例的治疗


危重型患者的治疗应以西医支持治疗为主,中医扶正予参附注射液、生脉注射液,祛邪予大承气汤、宣白承气汤等可相机使用。


气血两燔证[18]


辨证要点:大热渴饮,头痛如劈,干呕狂躁,谵语神昏,或发斑,或吐血,四肢抽搐、或厥逆,脉沉数或脉沉细而数,或浮大而数,舌绛唇焦。


治则:清热泻火,凉血解毒。


推荐方药:清瘟败毒饮(出自《疫疹一得》)加减。


推荐用法:生石膏30g、生地黄20g、水牛角20g、黄连10g、栀子10g、桔梗10g、黄芩10g、知母10g、赤芍10g、连翘15g、玄参20g、甘草6g、丹皮10g、竹叶10g。每日一剂,水煎400ml,早晚各一次。


中成药可选择喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液等。


邪闭心包证[18]


辨证要点:神昏谵语或昏聩不语,身热烦躁,舌謇肢厥,舌质绛红,脉数。


治则:清泄邪热,开闭通窍。


推荐方药:安宫牛黄丸(出自《温病条辨》)或至宝丹(出自《太平惠民和剂局方》)。


络阻气脱证[18]


辨证要点:咳嗽,胸闷,倦卧,语声低微,咽干,气微不足以息,动则愈甚,呼多吸少,甚则端坐呼吸,面色晦暗,唇甲重度紫绀,脉细浅数或脉迟而微,舌紫暗。


治则:益气生津,活血通脉,收敛固脱。


推荐方药:以生脉饮(出自《医学启源》)合通经逐瘀汤(出自《医林改错》)加减。


推荐用法:西洋参(或人参)15g(另炖兑入)、麦冬15g、五味子10g、山萸肉20g、当归30g、川芎10g、丹参20g、桃仁15g、红花10g、赤芍10g、地龙10g。每日一剂,水煎400ml,早晚各一次。中成药可选用血必净注射液、热毒宁注射液。


心阳虚脱证[18]


辨证要点:手足厥冷,体温骤降,血压下降,颜面苍白,大汗淋漓。表情淡漠或神昏不语,气短而促,舌质暗淡,脉微欲绝。


治则:回阳救逆,活血化瘀。


推荐方药:回阳救急汤(出自《伤寒六书》)加减。


推荐用法:熟附子9g、党参24g、干姜6g、白术12g、甘草12g、桃仁12g、红花10g、枳壳15g等。每日一剂,水煎400ml,早晚各一次。中成药可选用参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。


需要特别注意:危重型患者出现呼吸困难以及血氧饱和度明显下降,需要借助呼吸支持、循环支持。此时,在西医治疗基础上,配合中药干预,如参麦注射液、参附注射液、血必净注射液等可以在稳定血氧饱和度,改善患者呼吸困难,抑制炎性介质释放等方面起到积极作用。同时,中医药的运用也可起到提高机体免疫机能,保护脏器功能,减轻机体微循环障碍与组织纤维化程度等作用。推荐中成药用法[10]:血必净注射液100ml加0.9%氯化钠注射液100ml,2次/日;出现休克的患者,加用参附注射液100ml加0.9%氯化钠注射液250ml,2次/日;出现免疫抑制的患者,加用参麦注射液100ml加0.9%氯化钠注射液250ml;高热不退者:安宫牛黄丸1丸,1次/日。


4. 结语

中医辨证论治是一种朴素的哲学辩证法,中医时刻在研究人,疾病的发生大多是人体与病原体进行搏斗时一种机体自身的反应状态,多数时候是外界因素入侵导致机体自身稳态被打乱,不能自行恢复,因此才会发生疾病。中医强调辨证论治,因人而异,对证施策,是真正的精准治疗。同时强调同病异治,异病同治。因此,不论是新的病原体还是旧的病原体,只要符合中医辨证论治特点,都可以使用相同的中医药方法治疗,所以这就是“三证三法”理论可以应对各种各样危重病的生命力所在,可以称之为治疗重症疾病的“中国智慧”和“中国办法”。


在本次新冠肺炎的临床救治中,以“三证三法”指导研制的血必净注射液得到了广大中西医临床呼吸和危重症专家的认可,探究血必净注射液治疗新冠肺炎的疗效、作用机制及靶点等工作也相继开展[21]。这是对血必净注射液治疗危重病临床价值的认可,也是对“三证三法”理论的认可,期待这些研究可以获得令人满意的结果,从而进一步优化新冠肺炎的中西医结合治疗方案,更好地指导新冠肺炎的临床救治工作。



执笔者

李志军(中国中西医结合急救医学专业委员会主任委员,天津市第一中心医院中西医结合科)


专家组成员(排名不分先后)

李志军(天津市第一中心医院),刘清泉(首都医科大学附属北京中医医院),任新生(天津市泰达医院),杨兴易(上海长征医院),姚咏明(解放军总医院第四医学中心),方邦江(上海中医药大学附属龙华医院),李海林(浙江省立同德医院),王东强(天津市第一中心医院),丁邦晗(广东省中医院),林绍彬(福建省福州中西医结合医院),乔佑杰(天津市人民医院),李银平(中华危重病急救医学杂志社),张连东(上海市宝山区中西医结合医院),王智超(武汉市第一医院),黄子通(中山大学孙逸仙纪念医院),梁群(黑龙江中医药大学附属第一医院),张彧(大连医科大学附属第一医院),王红(首都医科大学附属北京友谊医院),李俊(广东省中医院),王龙安(河南省人民医院),卢云(成都中医药大学附属医院),梅建强(河北省中医院),闵军(福建省福州中西医结合医院),卢中秋(温州医科大学第一附属医院),廖为民(江西中医药大学附属医院),徐杰(天津市泰达医院),王勇强(天津市第一中心医院),李桂伟(天津中医药大学第一附属医院),夏欣华(天津市泰达医院),张汉洪(海南省中医院),梁华平(陆军军医大学野战外科研究所),蔺佩鸿(福建医科大学第一附属医院),韩小彤(湖南省人民医院),刘明(昆明市中医院),叶勇(云南省中医医院),李湘民(中南大学附属湘雅医院),李旭成(武汉市中医医院),孙国刚(西南医科大学),刘青(福建医科大学附属协和医院),庞永诚(昆明市中医医院),陈分乔(河北省中医院),史继学(山东第一医科大学第二附属医院),曹得胜(青海省中医院),李永胜(华中科技大学附属同济医院),单红卫(上海长征医院),雷鸣(上海中医药大学附属第七人民医院),缪新军(温州市第二人民医院),樊凌华(天津静海区医院),李培武(兰州大学第二医院),蔺际龑(厦门大学附属第一医院),邓跃林(中南大学附属湘雅医院),杨思进(西南医科大学附属中医医院)



参考文献


[18] 王琦,谷晓红,刘清泉. 新型冠状病毒肺炎中医诊疗手册[M]. 北京:中国中医药出版社,2020:1-62.

[19] 李陆军, 马蓉, 曹越. 血必净注射液治疗脓毒症的药理作用机制研究进展[J]. 药物评价研究, 2018,41(08):1548-1553.

[20] Yuanlin S, Chen Y, Yongming Y, et al. XueBiJing Injection Versus Placebo for Critically Ill Patients With Severe Community-Acquired Pneumonia: A Randomized Controlled Trial.[J]. Critical care medicine, 2019,47(9).

[21] 李承羽, 张晓雨, 刘斯, 等. 血必净注射液治疗新型冠状病毒感染的肺炎(COVID-19)证据基础及研究前瞻[J]. 世界科学技术-中医药现代化, 2020,22(2):1-6.


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